國健署不孕症試管嬰兒補助大解密

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有一天,門診來了一對特別的夫妻,哪裡特別呢?太太是坐著輪椅由先生推進來的,主訴說想要懷孕。問完病史之後,依照他們的情況,首先要考量高齡懷孕可能會遇到的種種風險,例如早產、妊娠糖尿病及子癲前症發生的機會升高,加上行動不便,會讓整個懷胎過程非常辛苦。此外高齡會造成卵子庫存量減少及品質下降,因此若是想懷孕,要做試管嬰兒才能提高受孕機率。然而,高齡也伴隨著流產機率增加,因為胚胎染色體異常的機率上升,因此最好要做到第三代試管嬰兒,也就是說加做胚胎著床前基因篩檢;PGT-A(Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidy,亦稱為胚胎著床前染色體篩檢 (Preimplantation Genetic Screening, PGS),將染色體異常的胚胎排除掉,植入染色體正常的胚胎,才能減少流產率,增加活產率。

送子鳥微電影 - 看見幸福的光芒.jpg

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何謂”免”超音波試管嬰兒療程?

顧名思義,就是試管嬰兒療程中,不需要超音波檢查。

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試管嬰兒培養胚胎的過程中,為了觀察胚胎的生長狀況,通常會在受精後的隔天、第三天及第五天把胚胎拿出來觀察,很多研究發現,在培養箱外觀察的時間越短,胚胎後續發育的狀況越好。因此,縮時攝影   (Time-lapse)  培養箱應運而生,將攝像機和培養箱結合在一起,大約每   5~20 分鐘拍攝一張照片,不但不用將胚胎拿出來,還可以觀察胚胎連續性的生長狀況。

 

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有一對夫妻努力嘗試懷孕五年之後,終於順利生下一個寶寶。不過在新生兒篩檢的時候,發現苯丙胺酸異常升高,後續確診為高苯丙胺酸血症,又稱苯酮尿症。基因檢測發現父母親各自帶有一個突變基因,小孩則帶有兩個突變基因才因此患病。後續小孩終身都需要飲食控制,才能避免血液中苯丙胺酸的堆積,預防腦部及中樞神經系統的永久傷害。

其實這對夫妻若是有做過帶因者篩檢,就可以提早知道自己帶有隱性遺傳的突變基因,只要接受試管嬰兒療程且加做胚胎著床前基因診斷(PGD),就可以選出沒有帶病的胚胎植入,生出健康的後代。

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隨著胚胎著床前基因篩檢和診斷 (PGT-A, PGT-M) 的迅速發展,囊胚切片已經是應用廣泛的成熟技術。雖然囊胚切片是取下部分的滋養層細胞 (trophectoderm),也就是將來會發育成胎盤的細胞,理論上並不影響新生兒的結果。但是有研究發現,在滋養層細胞較少的囊胚,當切片的細胞超過10顆,會減少胚胎的著床率,及降低懷孕後人類絨毛膜賀爾蒙 (hCG) 的數值。所以,囊胚切片似乎有可能影響胚胎發育。

為了釐清囊胚切片是否會影響新生兒的出生結果,在 7 月份的 Fertility & Sterility 有篇文獻發表,他們比較了 888 個囊胚切片及 833 沒有切片的冷凍胚胎植入結果。發現若是單胞胎,胎兒先天異常機率分別是 2.6% 及 1.1%,早產的機率分別是 8.5% 及 9.3%,低體重胎兒的機率分別是 3.4% 及 3.9%,兩組在統計上沒有差異。若是雙胞胎,胎兒先天異常機率分別是 3.7% 及 2.3%,早產的機率分別是 52.1% 及 51.6%,低體重胎兒的機率分別是 37.6% 及 36.2%,統計上也是沒有差異。

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「癌症」,是人人聞之色變,避之唯恐不及的疾病。但是如果真的遇到了,有幾個人會選擇勇敢面對、積極治療、甚至規劃安排自己未來的人生?故事的主角才27歲,乳房切片發現有乳癌,醫師建議要手術及化療。由於化療會傷害卵巢功能,使卵子庫存量下降甚至停經,造成將來困難受孕。因此,手術前她輾轉來到了送子鳥,想諮詢是否有辦法保存生育能力。

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傳統上我們觀察卵或是胚胎細胞,是依照細胞的形態及生長速度分級,分級佳的會有較高的懷孕率。後來加上胚胎著床前基因篩檢 (PGT-A),排除染色體異常的胚胎,植入染色體正常的胚胎得到更高的懷孕率。但是,細胞最重要的功能,能量的使用及代謝,卻很難評估。由於能量使用和粒線體有關,所以有文獻用粒線體的   DNA copy number 做研究,發現卵的   mtDNA copy number 較高,會有較好的胚胎發育;但是胚胎細胞的   mtDNA copy number 較高,反而有較低的著床率。因此該如何評估細胞的能量使用,似乎需要更好的方法。

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試管嬰兒療程中,子宮內膜厚度到底要多少才適合著床,一直有廣泛的討論。此外,新鮮胚胎植入及冷凍胚胎植入,較適合的子宮內膜厚度是否有所不同,都沒有大數據的相關分析。今年9月份的Human Reproduction,來自加拿大的研究團隊,利用加拿大的試管嬰兒資料庫,總共分析了四萬多個新鮮胚胎植入以及冷凍胚胎植入的內膜厚度數據,發現新鮮胚胎植入子宮內膜要≥8mm,冷凍胚胎植入子宮內膜要≥7mm,才會有比較好的臨床結果。

如圖所示,在新鮮胚胎植入療程,子宮內膜≥8mm的懷孕率是43.2%,流產率是22%,活產率是33.7%。和內膜<8mm的懷孕率、流產率及活產率比較起來都有顯著的統計差異。可見若是要新鮮胚胎植入,子宮內膜的厚度要≥8mm,才會要較高的懷孕率和活產率,以及較低的流產率。

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著床窗,是子宮內膜最適合胚胎著床的時間,一般認為是月經來的第19~21天,大約是排卵賀爾蒙升高(LH surge)後第6~8天,黃體素作用第4~6天,但到底是哪一天,或是這三天都可以著床,以前我們都不得而知。現在有子宮內膜接受性篩檢(Endometrial Receptivity Assay, ERA),利用測定子宮內膜的基因表現,可精準測出最適合胚胎著床的時間,若是報告呈現receptive,則黃體素(Progesterone)作用120小時(5),是最佳的著床時間(P+5)。若報告呈現non-receptive,則最佳著床時間可能是P+4P+6P+7

今年在Journal of Assisted Reproduction and Genetics有一篇文獻,探討ERA檢測,在染色體正常胚胎著床失敗後,能否改善懷孕率。作者收集總共88位做過ERA 的個案,其中染色體正常胚胎但是著床失敗有48個。這48個個案中,30ERA報告是receptive18個是non-receptivenon-receptive其中有15個是pre-receptive,也就是最佳的植入時間要延後12(P+6P+7)。有1個是post-receptove,其最佳植入時間要提前一天(P+4)。可見在non-receptive這組中,約80%是需要把植入時間往後延,才是最佳的植入時間。

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